| ①ＴＳＨ(甲状腺刺激ホルモン) |
 |
特徴： |
|
・ |
ＴＳＨの測定は、現在用いられている甲状腺機能検査のうちで最も信頼度が高い検査であり、もし単項目で甲状腺機能を見るとすれば、ＴＳＨが選ばれる。 |
|
・ |
高感度測定法は、現在では、第3世代(０．０１mIU/L以下)と改良が進み、低値域の分析も良くなった。 |
|
測定意義： |
|
・ |
第1世代で測定感度以下となる病態のうち、低Ｔ３症候群は全例測定可能。 |
|
・ |
破壊性甲状腺炎の多くが測定可能。 |
|
・ |
未治療バセドウ病は多くが感度以下を示す。 |
|
・ |
破壊性甲状腺炎の経過観察、バセドウ病の治療経過の判断にも有効。 |
|
・ |
ＴＳＨの測定はことに甲状腺機能低下症の診断に有効であり、原発性低下症では５０mIU/Lを越すものが多い。一方、中枢性低下症ではＴＳＨの上昇が見られず(シーハン症候群で稀に高値)、両者の鑑別は容易である。 |
|
・ |
下垂体性と視床下部性低下症の区別はＴＳＨの測定のみでは不十分で、５００μgのTRH静注後のＴＳＨの変動を観察することで一般に可能である。 |
|
留意点： |
|
・ |
臨床所見や甲状腺ホルモン値との関係からＴＳＨのデータに疑問が持たれる場合、ＳＩＴＳＨ(不適正ＴＳＨ分泌:甲状腺ホルモン不応症、ＴＳＨ分泌腫瘍など)を先ず考えるが、測定上の影響も念頭に置くべきである。 |
|
・ |
機能正常のバセドウ病眼症で測定感度以下を示すものがあり(測定時点以前に機能亢進があったと推測される)、ある1時点のみの測定成績で十分とは云えない。 |
|
|
|
| ②ＴＢＧ(Ｔ４結合グロブリン:thyroxine binding globulin) |
|
特徴： |
|
・ |
Ｔ４は血中においてそのほとんどがＴ４結合蛋白(ＴＢＧ、プレアルブミン、アルブミン)と結合して存在する(健常者では、Ｔ４の７０％、Ｔ３の８０％近くがTBGに結合している)。ＴＢＧは最もＴ４との結合親和性が高く、ＴＢＧの増減がＴ４測定値に大きく影響する。 |
|
測定意義： |
|
・ |
ＴＢＧは妊娠時、エストロゲン投与時、急性肝障害時に増加するが、稀には遺伝性にＴＢＧ増多を示す家系もある。 |
|
・ |
一方、ネフローゼ症候群、蛋白同化ホルモン(男性ホルモン)、大量のステロイド投与時、肝硬変などではＴＢＧが減少する。 |
|
・ |
先天的にＴＢＧ欠損を示す例も見られる。 |
|
留意点： |
|
・ |
Ｔ４測定値が、臨床所見やＴＳＨ値と合わないときにはＴＢＧ異常を考えるが、最近ではＴ４よりもＦＴ４の測定が一般化しており、日常臨床ではＴＢＧ異常が問題になることは少なく、ＴＢＧ測定も異常症の確定のみに限定されつつある。 |
|
|
|
| ③ＦＴ４(free thyroxine) |
|
特徴： |
|
・ |
健常者では、血中のＴ４のうち僅か０．０２～３％程度が結合蛋白に結合していない遊離型で存在する。 |
|
測定意義： |
|
・ |
この遊離型のＦＴ４が全身の標的細胞に作用する真のホルモンレベルを示し、しかもＴＢＧの増減に影響されないものであるから、ＦＴ４が正確かつ容易に測定できれば最善の甲状腺機能の指標となりうる。 |
|
留意点： |
|
・ |
マウスのモノクローナル抗体を用いる系においてはHAMAや動物異好抗体の影響を受けることは当然であり、この点も注意を要する。 |
|
|
|
| ④ＦＴ３(free triiodothyronine) |
|
特徴： |
|
・ |
健常者では、血中のＴ３のうち０．３～４％程度が結合蛋白に結合しない遊離型で存在する。 |
|
測定意義： |
|
・ |
甲状腺からの分泌比を伺い知るというメリットが残り、バセドウ病の甲状腺機能亢進の指標や治療経過の評価に有用性が認められる。 |
|
・ |
非甲状腺疾患に際してみられる低Ｔ３症候群の指標ともなる。 |
|
|
|
| ⑤Ｔ４(total thyroxine) |
|
特徴： |
|
・ |
蛋白結合性のものを含めた全Ｔ４濃度の測定である。 |
|
・ |
Ｔ４の絶対量を測定していること(ＦＴ４は相対的値)。 |
|
|
|
| ⑥Ｔ３(total triiodothyronine) |
|
特徴： |
|
・ |
血中のＴ３測定は甲状腺機能と末梢代謝の両方を反映する。 |
|
|
|
| ⑦ＴＲＡｂ(TSHレセプター抗体:TSH receptor antibody) |
|
特徴： |
|
・ |
ＴＳＨレセプターに対する抗体のある種のものは、標識ＴＳＨの甲状腺結合阻害活性を示す。他にもＴＳＨレセプター抗体があるので、ＴＳＨ結合阻害抗体（ＴＢＩＩ）と呼ぶべきである。 |
|
・ |
ＴＢＩＩは早くから測定キットが発売され、広く測定されているが、近年、ＴＳＨレセプターを固相化して用いた第二世代ＴＳＨレセプター抗体の測定法が開発された。この新しい測定法（高感度ＴＲＡｂ）は、従来法に比べ、バセドウ病の診断における感度・特異度がともに優れている。 |
|
・ |
ＴＢＩＩ並びに高感度ＴＲＡｂはバセドウ病に特異的に検出されるが、甲状腺機能低下症の一部にも高活性を示すものがある。 |
|
・ |
正常者や他の甲状腺疾患者には検出されない。 |
|
測定意義： |
|
・ |
バセドウ病におけるＴＢＩＩ測定の意義は表５－２に示す如くである。
|
|
|
表5-2.バセドウ病におけるＴＢＩＩ測定の意義
(1)甲状腺機能亢進の良い指標である。(未治療例では甲状腺摂取率、甲状腺腫の大きさ、組織学的に濾胞上皮細胞の増殖度などと相関する)
(2)バセドウ病治療経過、ことに寛解の判定に有用である。
(3)未治療例の検出率は１００％ではない(約９０％以上)。
(4)機能低下症の一部にも検出され、バセドウ病特異的とは云えない。
(5)ＴＢＩＩが機能亢進の原因とされることの確証がない。
(ＴＳＨの結合阻害性を見ているのみで、ＴＢＩＩが甲状腺を刺激するという明確な所見は得られていない) |
|
|
|
|
|
|
～第2世代ＴＲＡｂ（以下；高感度ＴＲＡｂ）～ |
図5-1測定原理・測定法概要
 |
 |
|
|
|
|
|
|
～表5-3高感度ＴＲＡｂ測定の利点～
| 1. |
２ｓｔｅｐ液相法に比して有意に感度が高く，ｌｏｗ ｔｉｔｅｒ ＴＲＡｂの検出に秀でている。図５－２ |
| 2. |
１ｓｔｅｐ処理後に、洗浄操作があるので、抗ＴＳＨ抗体の影響が除外できる。・・・バセドウ病患者の測定精度が改善された。 |
| 3. |
バセドウ病眼症の診断にも有効になった。 |
| 4. |
破壊性甲状腺炎との鑑別も容易になった。図5-3 |
| 5. |
抗ヒトＴＳＨ抗体の添加で血中ＴＳＨの影響が除去できる。・・・低下症のブロッキング抗体にも有用です。 |
| 6. |
国際単位（IU/L）と結合阻害率（％）報告が可能。 |
| 7. |
ＨｕｍａｎのＴＳＨレセプターを用いたものと、ＰｏｃｉｎｅのＴＳＨレセプターを用いたものがある |
|
|
|
|
|
|
|
| 図5-2 Low Titer TRAbの検出 |
図5-3 無痛性甲状腺炎の鑑別 |
 |
|
|
|
|
| ⑧ ＴＳＡｂ(甲状腺刺激抗体)・・・健保適応 |
|
特徴： |
|
・ |
バセドウ病の指標としては甲状腺刺激活性がTBIIより適当と思われる。 |
|
・ |
ブタ甲状腺細胞用いて、患者ＩｇＧによるｃＡＭＰ産生増加を見ることによって、ＴＳＡｂが感度良く測定できる。 |
|
測定意義： |
|
・ |
バセドウ病におけるＴＳＡｂ測定の意義をまとめると表５－４の如くになる。
|
|
|
～表5-4バセドウ病におけるＴＳＡｂ測定の意義～
1.感度が良好で、未治療例ではほぼ１００％に検出される。
2.バセドウ病眼症の良い指標である。(機能正常の眼症例ではＴＢＩＩは陰性または低値であるが、ＴＳＡｂは高率かつ高力価に検出される)
3.出産後のものを含めて、亢進症発症の予測に有効である。(機能正常時から検出される)
4.機能正常時にも検出できることは、ＴＳＡｂのみでは機能亢進を起こさないことも考えられる。
(バセドウ病眼症で機能正常時にはＴＳＡｂのみ高く、機能亢進発症時にはＴＢＩＩも上昇する。) |
|
|
|
|
| ⑨ＴＳＢＡｂ(甲状腺刺激阻害抗体:thyroid stimulation blocking antibody)・・・健保非適応 |
|
特徴： |
|
・ |
ＴＳＡｂ測定に用いるブタ甲状腺細胞にＴＳＨと同時に患者ＩｇＧをいれるとＴＳＨによるレセプター刺激がブロックされ、ｃＡＭＰの増加が抑制されることによってＴＳＢＡｂが測定される。 |
|
・ |
原発性甲状腺機能低下(ＴＳＨが上昇)があり、甲状腺摂取率が低値の場合(甲状腺腫は典型例では触知されないが、甲状腺腫を認める例も稀ではない)、ＴＳＢＡｂによる機能低下の可能性が考えられる。一般的にはこの様な場合、ＴＢＩＩが高値を示し診断に代用できるが、ＴＢＩＩ陰性のＴＳＢＡｂの存在も示唆されている。 |
|
・ |
ＴＳＢＡｂ強陽性の母親から産まれる新生児には、一過性甲状腺機能低下症が起こる可能性がある。従って、低下症があるかまたは補償療法中の妊婦では、妊娠時にＴＳＢＡｂ(ＴＢＩＩ)をチェックする必要がある。 |
|
・ |
バセドウ病の寛解と同様に、ＴＳＢＡｂの減少(消失)によって成人でも低下症が寛解することがある。 |
|
|
|
|
⑦⑧⑨を通じて、どのようなときにＴＲＡｂ(ＴＢＩＩのみではなく総合的に)を測定するべきかを表６－５にまとめたので参照されたい。 |
|
|
|
| ⑩ＴＰＯＡｂ(甲状腺ペルオキシダーゼ抗体) |
|
特徴： |
|
・ |
甲状腺の細胞質構成成分のうち主要なものがＴＰＯであり、それに対する自己抗体をＴＰＯＡｂという。 |
|
測定意義： |
|
・ |
橋本病やバセドウ病などの自己免疫性甲状腺疾患には極めて高率かつ高抗体価に検出され、補助診断的な意義がある(バセドウ病で約９０％、橋本病ではそれ以上)。但し、ＴＰＯＡｂの抗体価自体は、病態に直接的な意義を持たないものである。 |
|
留意点 |
|
・ |
甲状腺腫瘍や亜急性甲状腺炎の回復期などにもＴＰＯＡｂを含む自己抗体が検出されうるので、抗体があるから自己免疫疾患とするのは正しくない。 |
|
・ |
自己抗体は少しは健常者でも産生されていると思われる。従って、測定感度が上昇すればするほどカットオフポイントの設定が難しくなる。 |
|
|
|
| ⑪マイクロゾームテスト（Anti-Ｍ） |
|
特徴： |
|
・ |
ＴＰＯＡｂが測定されるまでは、甲状腺の細胞質成分(主としてマイクロゾーム)を認識する抗体をまとめて測定していた。この抗体価はＴＰＯＡｂと良く相関する。 |
|
測定意義： |
|
・ |
ＴＰＯＡｂ以外に補体結合性を示す抗体が含まれており、これは組織障害性に直接つながるものである。 |
|
留意点 |
|
・ |
加齢とともに健常者における検出率は上昇し、６０歳以上では女性の１５～２０％、男性でも５～１０％に見られる。 |
|
・ |
剖検時には約１０％には甲状腺にリンパ球浸潤などの炎症所見が見られ、抗体が検出されることは甲状腺における自己免疫反応の存在を裏付けるとは云える。ただし、腫瘍の周辺にも炎症性変化が見られ得るので、抗体の検出と診断を結びつけるのは不適当である。 |
|
|
|
| ⑫ＴｇＡｂ(抗サイログロブリン抗体) |
|
特徴： |
|
・ |
甲状腺特異的蛋白の主たるものであるＴｇに対する自己抗体。 |
|
・ |
最近、高感度かつ特異性に優れる正確な測定法が開発され、後述のサイロイドテストに比して検出率が大幅に改良された。（検出率は橋本病で８０～９５％、バセドウ病で６０～７０％)。 |
|
測定意義： |
|
・ |
橋本病では高抗体価を示すものが多く診断上有用とされる。 |
|
留意点： |
|
・ |
抗甲状腺抗体の疾患特異性は乏しい。ことにＴｇＡｂの病態関与度は低いようである。 |
|
・ |
ＴｇＡｂ自体の病因性は乏しく、単に甲状腺における免疫反応の結果を見ているに過ぎないと考えて良い。 |
|
|
|
| ⑬サイロイドテスト(anti-Ｔｇ) |
|
特徴： |
|
・ |
マイクロゾームテストと同時に開発された甲状腺可溶性成分(Ｔｇが主)に対する受け身凝集反応(passive agglutination)による抗体測定である。 |
|
測定意義： |
|
・ |
本法は感度が低く、しかも本法で陽性の血清はほとんど全てがマイクロゾームテストで陽性になる(用いられる抗原物質にＴｇが混在しており、ａｎｔｉ-Ｔｇも検出されうる)ことから、この測定の意義は乏しいと思われる。 |
|
留意点： |
|
・ |
一般的には両ＰＡテストを同時にオーダーすることが多い。 |
|
|
|
| ⑭Ｔｇ(サイログロブリン) |
|
特徴： |
|
・ |
甲状腺構成蛋白の主たるもので、濾胞中のコロイドの主成分である。 |
|
・ |
ＴＳＨなどの刺激があるとコロイド小滴として甲状腺細胞内に取り込まれ、ここで水解を受けて結合している甲状腺ホルモンを放出する。 |
|
・ |
一部は分解されないままで血中に漏出し、健常者でも若干のＴｇは血中に存在する。 |
|
測定意義： |
|
・ |
甲状腺腫瘍の場合には、正常部の破壊に加えて分化したものでは腫瘍からＴｇが産生され血中濃度が上がる。 |
|
・ |
バセドウ病やホルモン合成障害(Ｔｇ形成不全は除く)、さらに可逆性機能低下症などでは過剰刺激で血中Ｔｇ濃度が上昇する。 |
|
・ |
一方、亜急性甲状腺炎や無痛性甲状腺炎(多くの場合自己抗体があるので、Ｔｇは正しく測定できない)などで甲状腺の破壊が起これば、Ｔｇが漏出し高値を示す。 |
|
・ |
機能障害を伴う場合のＴｇ測定は、亜急性甲状腺炎では診断や病期の判断上有用であるが、それ以外では余り重要ではない。 |
|
・ |
バセドウ病の寛解判定に有効とも云われるが、多くの場合自己抗体があり一般的ではない。自己抗体が存在すると、異常な測定結果が得られる。 |
|
・ |
Ｔｇ値を診断に利用することは正しくない。ただし、甲状腺がんの治療経過の判定上は極めて有用である。 |
|
|
|
|
|
図5-4正常人及び結節性甲状腺腫患者における血中Ｔｇ濃度
 |
| 腫瘍の良・悪性に関わらず多くの場合上昇し、腫瘍マーカーとなりうる。腺腫様甲状腺腫でも上昇する。即ち、腫瘍マーカーではあるががんマーカーとは云えない。 |
|
|
|
|
|
|
|
図5-5甲状腺分化がん21症例における手術及び
131Ｉ大量投与療法前後における血清Ｔｇ濃度の経時的変動
 |
| 治療経過を示すが、全摘術を受けて再発や転移のない場合、Ｔｇは正常化するが、Ｔｇが高値で持続するものは転移・再発が見られ良いマーカーとなる。部分切除例は、一般にがんの程度が軽いもので、Ｔｇも術後正常化するものが多いが、一部には高値を示し、転移・再発が認められる。分化がんで転移巣が明らかな場合、甲状腺を全摘し、131I大量療法が行われ、転移巣の治療にも有効であるが、この効果判定上もＴｇが最も良い指標となる。ただし、治療経過中に分化度が低下し、未分化がんになるとＴｇ産生能も低下するので注意を要する。この様な場合は131I集積能も低下し、予後不良である。 |
|
|
|
|
|
|
|
図5-6分化型甲状腺がんで甲状腺全摘術を受けた患者の血中Ｔｇ濃度
 |
| 分化がん手術後の成績をまとめたもので、全摘が行われ転移のない場合は低値を示し、転移が確認されているものは転移部位によらず高値を示す |
|
|
|
|
|
| ⑮カルシトニン |
|
特徴： |
|
・ |
傍濾胞細胞から産出され、血中カルシウムを低下させ骨に集積させる作用を持つホルモンである。 |
|
測定意義： |
|
・ |
甲状腺髄様がんにおいて上昇し特異的なマーカーとなる。 |
|
・ |
ＭＥＮ２型およびＦＭＴＣの家系例の発症前診断に用いられる。ペンタガストリンやカルシュウム負荷後の測定が有効である。 |
|
留意点： |
|
・ |
最近では原因遺伝子であるＲＥＴの変異をＰＣＲで検索することが可能になり、発症前診断におけるカルシトニン測定の意義は少なくなった。 |
